睡眠障碍与精神疾病存在密切的交互作用关系。据报道，入睡困难型失眠患者中普遍存在焦虑症状，数据显示，高达50%原发性失眠患者存在焦虑症状，失眠最常见的共病精神疾病就是焦虑，焦虑也可能是导致失眠的最大危险因素。为此，我们邀请到中信惠州医院黄耀忠教授，分享睡眠障碍合并焦虑症患者如何规范化诊疗的相关内容。
在您的临床经验中，神经科患者出现睡眠障碍的比例大概是多少？哪些类型的睡眠障碍在神经科患者中较为常见？
黄耀忠教授：在2017年，我国开展的一项多中心权威研究结果揭示，睡眠障碍的患病率约为15%。然而，随着全球新冠肺炎疫情的暴发，睡眠障碍的问题进一步凸显。国内外的研究数据显示，新冠肺炎疫情期间失眠的发病率为25%~45%。在我的临床经验中，神经科患者出现睡眠障碍的比例为20%~30%。在临床上，睡眠障碍的表现形式多样，其中最为普遍的症状是入睡困难。患者通常需要躺在床上超过30 min才能入睡，有时甚至整夜辗转反侧、难以安眠。第二个常见的类型是睡眠维持障碍，患者夜间多次醒来，频繁时可达3~5次，严重影响了睡眠的连续性和质量。第三个类型是早醒，这部分患者睡眠时间通常短于6 h，一旦醒来便难以再次进入睡眠状态。第四个类型是夜间功能障碍，尽管患者睡眠时间看似充足，但次日仍会出现极度疲乏、注意力分散、情绪不稳定等现象。这类患者多处于浅睡眠状态，夜间梦境连连，严重影响了患者日间的精神状态和工作效率。
针对以“睡眠障碍”为主诉的患者，临床上常常会出现焦虑症漏诊的情况。在睡眠障碍伴焦虑症患者的评估和诊断方面，应该特别关注哪些评估要点？有哪些问诊技巧可以帮助医生更准确地识别睡眠障碍伴焦虑症的患者，以避免发生漏诊？
黄耀忠教授：针对以睡眠障碍为主诉的患者中可能存在焦虑症漏诊的问题，在评估和诊断方面，我们应该特别关注以下四个评估要点：第一，许多焦虑症患者并不承认自己患有焦虑症。他们通常不会以焦虑作为主诉来就诊，而是更多地认为自己是睡眠障碍，如难以入睡、睡眠质量差或早醒等。因此，在问诊时，医生要注意患者是否否认焦虑的存在，这是评估的一个重要信号。第二，医生需要关注患者的心理状态。焦虑症患者可能会表现出对某些事物的过度担心或缺乏信心，但这些症状可能被睡眠问题所掩盖。在交谈中，医生要细心识别这些潜在的焦虑迹象。第三，如果患者经常在遇到特定事件或压力时出现睡眠问题，这可能与焦虑症有关。第四，临床需要排除其他躯体或精神疾病引起的睡眠障碍。例如，心脑血管疾病或精神疾病患者可能会因为疾病本身或治疗过程中的紧张情绪而出现睡眠问题。
医生在问诊时可提出开放式问题，询问患者的工作压力状况及家庭关系是否和谐；是否经历过抑郁情绪或特定刺激；是否经常感到不安或紧张；是否有记忆力减退或思维空白的现象；是否容易感到疲劳；以及是否容易急躁或发怒。通过这些问诊技巧，医生能够更全面地评估患者的情况，减少漏诊的出现。
在治疗睡眠障碍和焦虑共病患者的过程中，临床应当遵循哪些治疗原则呢？目前临床上常用的治疗方法有哪些？
黄耀忠教授：在治疗睡眠障碍和焦虑共病的患者时，首先推荐生活方式调整和心理治疗，必要时考虑药物治疗和物理治疗。目前临床上常用的治疗方法包括：
1.生活方式调整：建议患者保持健康的睡眠习惯，避免出现紧张不安的情绪，并与信任的人进行交流沟通以缓解心理压力。同时，睡前应避免摄入具有兴奋性的物质，如酒精、咖啡和浓茶，可以饮用温牛奶或白开水，以及用热水泡脚，这些措施均有助于促进睡眠。2.心理治疗：对于症状较重的患者，可采取认知行为疗法和情绪聚焦疗法，帮助患者改变负面思维和行为模式。3.药物治疗：若症状进一步加重，应在专科医生的指导下使用药物治疗，包括抗焦虑药和安眠药等。如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），通过治疗抑郁和焦虑改善失眠。患者在用药初期可能有激越反应，部分SSRI能够延长睡眠潜伏期，增加睡眠中的觉醒时间，减少睡眠总时间和降低睡眠效率，减少慢波睡眠，增加某些患者的周期性肢体运动，甚至加重失眠。早期联合应用SSRI、5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）和短效BZRAs（如唑吡坦、佐匹克隆或右佐匹克隆）可快速缓解失眠，提高患者对SSRI、SNRI的依存性。盐酸曲唑酮可以改善睡眠结构和睡眠连续性，和短效BZRAs联合使用提高依存性。多塞平、小剂量米氮平具有镇静作用，一般不需要联用BZRAs类药物 。4.物理治疗：在药物治疗效果不佳的情况下，可以考虑物理治疗，如使用电击疗法等。
受多方面影响，现在焦虑症群体逐渐扩大，大家也越来越重视对其相关治疗的研究，那针对焦虑症引起的睡眠障碍，您可以和我们分享一下目前有哪些新的研究进展呢？
黄耀忠教授：在应对焦虑症引起的睡眠障碍，我国的治疗技术有了显著的提升。《中国成人失眠诊断与治疗指南（2023版）》于2024年6月10日正式发布，其中在评估、药物治疗和物理治疗等方面有多项新的研究进展。
1.评估：除了传统的临床评估方法，新增主观评估（如睡眠日记和量表检测）和客观评估（如睡眠监测、记录仪监测）。2.药物治疗：新的指南推荐了多种新药，包括非苯二氮䓬类药物（如扎来普隆、艾司唑仑）和一些新型麻醉药，这些药物对治疗睡眠障碍伴有焦虑症有良好的效果，且不良反应相对较少。3.物理治疗：新的指南增加了多种治疗手段，如经颅刺激、生物反馈治疗等。此外，中医中药治疗作为一种新的推荐手段，已被纳入治疗指南，特别是近年来使用较多的中药，已成为一级推荐治疗手段。中医的饮食疗法、按摩推拿和针灸等，这些方法对缓解焦虑和改善睡眠都显示出极大的帮助。总体来看，我国对睡眠障碍伴有焦虑障碍的患者越来越重视，新的研究治疗手段不断增多，治疗效果也在不断提升。
您认为未来在睡眠障碍与神经领域的研究重点是什么？对于提高神经科患者的睡眠质量，您有哪些建议？
黄耀忠教授：未来在睡眠障碍与神经领域的研究重点不仅限于关注神经科患者，还包括心血管疾病等其他疾病患者中常见的睡眠障碍和焦虑现象。同时，应特别关注神经科特有的因素，如脑功能和神经功能受损导致的睡眠障碍和焦虑，促进神经功能恢复。
针对提高神经科患者的睡眠质量，我有以下建议：重视心理辅导，加强神经科医生与心理科医生的紧密合作。除了西医治疗之外，应积极探索中医中药的作用，利用中华民族千年的用药经验，推广中医的物理康复疗法，如针灸、推拿、穴位按摩和艾灸等。这些方法不仅效果良好，患者和家属也普遍容易接受。目前，我院已在中医领域开设了睡眠障碍专科，希望中医在睡眠障碍治疗方面能得到更广泛的推广和应用。
中信惠州医院神经内科主任、主任医师
广东省老年保健协会神经内科专业委员会第三届常务委员 
